いまいちな増築ケアプラン

おはようございます。

4月も後半、GWも近くなってきました。

気温も上がり新緑が気持ちいいし外にいても汗をかかない最高の季節です。

この爽やかな気温がずっと続いてくれればいいのに...。

もう少しすると35度とか40度とかの世界がやってくるかと思うと恐ろしい。

それでもこの時期は最高！楽しみましょう。

 

今日の話はケアマネの話でまじめな話。

いまいちな「増築ケアプラン」とその改善についてです。

 

増築...

増築とは、既存の建物の床面積を増やす建築工事のことで建て増しや別棟の追加により、延床面積を増加させること。

主な目的は、家族構成の変化に合わせた部屋の追加、リビングの拡張、二世帯住宅への変更など、生活空間の拡大である。

よくある言葉なので、皆さま意味はご存じだと思います。

 

私の家は古い家で、祖父が建てて父が直して私が直して建て増し改築だらけです。

10年ほど前に直したので、1、2階はそれなりに体裁は整っていますが、3階は30年以上前に建て増したままで、だいぶ古くなっています。

住んでいる家の中はまだしも、外から見ると塗り替えはしたものの、配管が出ていたりごちゃごちゃしています。

「祖父が作った家を大切に守っている。」と言えば聞こえはいいような気もしますが、増築改築は体裁が悪いな...と我が家ながらに思います。

10年前にいっそ新築にすればよかった、と思うときもあります。

 

題名の「増築ケアプラン」というのは、実は私が思いついた言葉ですが、サービスの追加などで何度も何度もケアプランを直しているうちに一貫性がなくなってしまったケアプランや進め方です。

それはまるで建物の増改築のようで、第1表の意向や第2表のニーズなどに矛盾が生じてきます。

 

どんなものかというと...

はじめは要介護1で当初の利用者の意向は「元気に生活していきたい。」という内容のものだった。

ところが何年か過ぎて今は要介護４で、もちろん利用者本人は元気に生活したいと思っているとは思われるが、認知症が進み実際はどこからどう見ても元気な生活はできていない。

そういう現状なので第２表のサービスの種類（デイサービス、訪問看護、訪問介護、福祉用具...）だけが増改築して増えてしまっている。

意向とうまく合っていない。

こんな感じのケースです。

 

これは多かれ少なかれどのケアマネージャーのケアプランもそうなっている可能性が高く、私もそうです。

ケアマネが一人の利用者を長く担当し続けていると、どうしても増築ケアプランになっていきます。

 

短期目標や認定更新ごとに、毎回一からケアプランを組むケアマネはいないと思います。

※わからない、いるかもしれない。いたらすごい！

私はもうケアマネ歴16年ですから、予測をしながらある程度増築を見越してプランを組む技術があります。

それでも5年、6年...10年と進むと利用者も高齢化し状態は変わるし、ADLが落ちたり何らかの出来事も起こります。

見直してみると、いまいちな増築ケアプランになっているということはよくあります。

こういう時どうしたらよいか？

 

①引継ぎの時に直す

先日も書いたのですが、当社は引継ぎのプランが多く、その引継ぎに私が行くことが良くあります。

引継ぎ時の考えを少し書くと、私は前任者のケアマネの考えは基本的に尊重します。

「今回は交代になってしまって、いいケアマネージャーの方だったのに残念ですね。」というポジションで利用者と話します。

 

私は前任者を尊重する気持ちを（絶対に）忘れないようにしながら、いったんゼロベースで考えます。

アセスメントをしたうえで、自分がこの利用者を新規で担当したらどういう提案をしていくか...。

 

一番大切なのは第1表の意向です。

これは新たに聞き取ると変わってきている場合があります。

これが最も大切な部分、建物で言えば「柱」なのでしっかり聞いて、ここはゼロベースで考えます。

 

もちろん、前と変わらなくて同じなら問題は全くないです。そのまま続けるだけです。

ケアマネが変わったからと言って無理にケアプランを変える必要はありません。

 

サービス等が若干合わなくても（例：利用者がAデイサービスに行っていて、自分はBデイサービスのほうが適切だと思うけど、利用者はAデイサービスに慣れているならAデイサービスのままにする）慣れや親しみは重要なのでそのまま続けます。

この感じなら細部の改築・リフォーム止まりです。

 

しかし、意向が大幅に変わっているならケアプランも「新築」します。

担当していてなかなかケアプランは大幅には変えることはしない（増築・改築するので）ものです。

大幅に変えるならケアマネ交代のときしかチャンスはありません。

 

例えば...

前任者のときは、要介護1の比較的軽度な利用者で、①リハビリと②掃除のヘルパーと③福祉用具の歩行器が入っていた。

意向は「リハビリをしていつまでも元気でいたい。」みたいな感じだとします。

前任者が今まで数年間、増築プランでサービスを増やしたりしてきた。

 

私が行ってアセスメントをすると、体調が悪く病院に行くのが大変だったり救急車を何度か呼んだエピソードを聞いた。

意向は「いつまでも妻と家で暮らせるようにしていきたい。」みたいな感じになっていた。

つまり「元気で」という高いレベルの意向から→「家で暮らす」という在宅生活の最低限の意向というように低下がみられていたとします。

 

この場合はもう増築プランでは無理です。

ここは柱に当たる意向が変わってきているし、新築で行きたいところです。

医療等のニーズが高まっているので、そのようなケアプランに変えたり、場合によっては要介護度の区分変更申請をかけます。

注意点は、「ケアマネが変わるとちょっと見方も変わりますよ。ただし何かを絶対に変えるべきとかではないのでご安心ください。」

と利用者に話押し売り、無理強いをしないことが大切です。

上手くいけば、利用者も喜んでくれます。

 

②事例検討や研修などの事例にする

事例検討や研修などの事例にすると、リアセスをする必要性が出てきたり、新たにケアプランを作る機会になります。

リアセスは面倒で時間がかかって嫌いですが、唯一こういう何年かやったときに効果を発揮すると思います。

弱点が見える時がある。

こういう時こそ逆に張り切って増築ケアプランを捨てきれいに新築にします。

 

③意図的に引継ぎを行う

あとは社内で引き継ぎなどたまに担当を変わることです。

ケアマネが変わると視点も変わるし増築ケアプランも減るので、社内引継ぎは悪いことではないです。

ホームケア野川では新人採用時など、内部でのケアマネ変更を推奨しています。（手当＆賞与時の評価点が付きます！）

※困難なケースの押し付け合いとかは無いようにしています。

その際にいったんゼロベースで考える、これも増築ケアプランを防ぐ考え方です。

 

私も長く担当した弊害で増築ケアプランになっているプランはあると思うので、確認してみようと思います。

あとは引継ぎ時に「ケアマネが変わったもやることは変わりませんよ。」と言わないこと！

これは余力がないときなどやってしまうこともありますが、意向の確認は再度すべきです。

 

 

写真について、私は最近「CRAFT　SAKE　WEEK　2026」というイベントに行きました。

サッカー元日本代表で2001年にASローマでセリエA優勝にも貢献した中田英寿さんがやっている日本酒のイベントです。

六本木ヒルズで開催されていて、私は数年ぶりに行ったのですが日曜日は大盛況でした。

 

そこには全国の酒蔵と、中田氏が選んだ有名レストランがおつまみに出店するのですが、その中に調布市国領町の「吉春餃子」 （調布市国領町８-1-14）が出ていました。

私は吉春餃子には何度か行っていて、お寿司屋さんみたいなカウンターがあって、何種類もの餃子（人参餃子とかトマト水餃子とか）や一品料理が出てくる、非常に美味しくて楽しくて雰囲気も好きなお店です！

それが六本木ヒルズで、有名店と肩を並べて出店していて、同じ調布の国領にある企業としてすごく誇らしい気持ちになりました。

店主の方も私に気が付いてくれて少し喋ってくださいました。大混雑で超忙しいのに嬉しかったです。

あのお店で餃子と合わせて日本酒を飲んだことはなかったですが日本酒とも相性良かったです。

問題は人気店でなかなか予約が取れないこと。

これでさらに有名になってしまうかもしれません。

それでも頑張って予約取ってまたお店で餃子食べて飲みたいなぁと思いました。

 

文：池端祥一郎

 

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